Polipy nosa i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych przez wiele lat należały do tych problemów klinicznych mukowiscydozy, które bywały niedoceniane zarówno przez pacjentów, jak i przez część systemu opieki. Uwaga naturalnie koncentrowała się na płucach, antybiotykoterapii, spirometrii, posiewach, fizjoterapii oddechowej i stanie odżywienia. Tymczasem nos, zatoki przynosowe i dolne drogi oddechowe tworzą jeden ciągły układ oddechowy. W mukowiscydozie ta jedność ma szczególne znaczenie, ponieważ zaburzona funkcja białka CFTR wpływa nie tylko na oskrzela, ale również na nabłonek nosa i zatok. Skutkiem jest gęsty, trudny do usunięcia śluz, upośledzony transport śluzowo-rzęskowy, przewlekły stan zapalny, nawracające zakażenia, a u części chorych także rozwój polipów nosa.
Wprowadzenie wysokoefektywnych modulatorów CFTR, szczególnie terapii elexacaftor/tezakaftor/ivakaftor, zmieniło sposób myślenia o mukowiscydozie. Leczenie, które działa na przyczynowy mechanizm choroby u pacjentów z odpowiednimi wariantami genu CFTR, przynosi poprawę nie tylko w płucach, ale także w wielu manifestacjach pozapłucnych. Coraz więcej badań obserwacyjnych i przeglądowych pokazuje, że u wielu pacjentów modulatory CFTR mogą zmniejszać nasilenie przewlekłego zapalenia zatok, poprawiać drożność nosa, ograniczać ilość wydzieliny, poprawiać jakość życia związaną z objawami nosowo-zatokowymi oraz zmniejszać zmiany widoczne w endoskopii i badaniach obrazowych. U części chorych opisywano również zmniejszenie nasilenia polipowatości nosa, jednak nie jest to efekt gwarantowany u każdego pacjenta i nie oznacza, że leczenie laryngologiczne przestaje być potrzebne.
Najważniejsza zmiana w dobie modulatorów CFTR polega nie na tym, że polipy nosa i zatoki „przestają istnieć” jako problem kliniczny, lecz na tym, że leczenie staje się bardziej przyczynowe, zintegrowane i indywidualne. Dawniej pacjent z mukowiscydozą, przewlekłym zapaleniem zatok i polipami nosa był leczony głównie objawowo: płukaniem nosa, lekami miejscowymi, antybiotykami w zaostrzeniach oraz chirurgią endoskopową zatok. Dzisiaj u części pacjentów do tego schematu dochodzi leczenie wpływające na podstawowy defekt CFTR. To może zmniejszyć obciążenie chorobą zatokową, ale nie usuwa potrzeby kontroli laryngologicznej, właściwej higieny nosa, interpretacji posiewów, monitorowania węchu, leczenia zaostrzeń i – u wybranych pacjentów – leczenia operacyjnego.
Czym są polipy nosa?
Polipy nosa są łagodnymi, nienowotworowymi rozrostami przewlekle zapalnie zmienionej błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Najczęściej mają postać miękkich, gładkich, bladoszarych lub półprzezroczystych struktur, które mogą zwężać przewody nosowe, blokować ujścia zatok i utrudniać prawidłową wentylację oraz oczyszczanie zatok. Mogą występować jednostronnie lub obustronnie, choć w chorobach przewlekłych, takich jak mukowiscydoza, znacznie częściej mamy do czynienia ze zmianami obustronnymi i wieloogniskowymi.
U osób bez mukowiscydozy polipy nosa są zwykle kojarzone z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami, astmą, alergią, nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne lub zapaleniem typu 2, w którym dużą rolę odgrywają eozynofile oraz cytokiny, takie jak IL-4, IL-5 i IL-13. W tej klasycznej postaci choroby część pacjentów dobrze odpowiada na glikokortykosteroidy donosowe, glikokortykosteroidy ogólne stosowane krótkotrwale lub – w ciężkich, nawracających przypadkach – na leczenie biologiczne ukierunkowane na zapalenie typu 2.
W mukowiscydozie mechanizm jest zazwyczaj odmienny. Polipy mogą wyglądać podobnie, ale środowisko biologiczne, w którym powstają, jest w dużej mierze związane z defektem CFTR, odwodnieniem wydzieliny, zaleganiem gęstego śluzu, przewlekłym zakażeniem, biofilmem bakteryjnym i zapaleniem o przewadze neutrofilowej. Nie oznacza to jednak, że u chorego z mukowiscydozą nigdy nie występuje komponent alergiczny lub eozynofilowy. U części pacjentów może współistnieć alergiczny nieżyt nosa, astma, podwyższona eozynofilia lub inne cechy zapalenia typu 2. Dlatego leczenie zawsze powinno być dopasowane do konkretnego pacjenta, a nie wyłącznie do samego rozpoznania mukowiscydozy.
To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. U pacjenta bez mukowiscydozy leczenie polipów nosa bywa skoncentrowane przede wszystkim na hamowaniu zapalenia błony śluzowej. U pacjenta z mukowiscydozą trzeba dodatkowo myśleć o lepkości wydzieliny, drożności ujść zatok, mikrobiologii, biofilmie, możliwości zalegania bakterii w zatokach, wpływie zatok na dolne drogi oddechowe oraz o tym, czy pacjent jest leczony modulatorem CFTR.
Jak często występują przewlekłe zapalenie zatok i polipy nosa w mukowiscydozie?
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jest jednym z najczęstszych problemów laryngologicznych u osób z mukowiscydozą. W polskich opracowaniach klinicznych podaje się, że objawy przewlekłego zapalenia zatok przynosowych występują u ponad 40–70% pacjentów z mukowiscydozą. Zmiany w tomografii komputerowej lub endoskopii nosa mogą być jeszcze częstsze niż objawy zgłaszane przez chorego, ponieważ wielu pacjentów od dzieciństwa przyzwyczaja się do oddychania przez zatkany nos, przewlekłej wydzieliny lub słabszego węchu.
Same polipy nosa występują u części pacjentów z mukowiscydozą, ale nie u wszystkich. W polskiej monografii „Mukowiscydoza – choroba wieloukładowa” wskazano, że polipy stwierdzane są u około 20% pacjentów, częściej w przypadkach związanych z dwiema ciężkimi mutacjami genu CFTR. To ważne doprecyzowanie, ponieważ nie należy utożsamiać przewlekłego zapalenia zatok w CF z polipami nosa. Pacjent może mieć ciężką chorobę zatokową bez polipów, a inny pacjent może mieć polipy, ale relatywnie niewielkie dolegliwości.
U dzieci polipy nosa są znacznie rzadsze niż u dorosłych bez mukowiscydozy, dlatego ich obecność u dziecka powinna skłaniać do szczególnie uważnej diagnostyki. Nie każde dziecko z polipami nosa ma mukowiscydozę, ale przewlekłe zapalenie zatok z polipami u dziecka, zwłaszcza jeśli towarzyszą mu przewlekły kaszel, nawracające infekcje dróg oddechowych, zaburzenia przyrostu masy ciała, tłuszczowe stolce, rozstrzenie oskrzeli lub dodatni wywiad rodzinny, powinno prowadzić do rozważenia diagnostyki w kierunku CF lub chorób CFTR-zależnych.
Dlaczego zatoki chorują w mukowiscydozie?
W mukowiscydozie zaburzona funkcja białka CFTR prowadzi do nieprawidłowego transportu jonów chlorkowych i wodorowęglanowych przez nabłonek. W efekcie zmienia się nawodnienie wydzieliny, jej lepkość, pH oraz zdolność do sprawnego przemieszczania się po powierzchni nabłonka. Ten mechanizm dobrze znamy z płuc, gdzie gęsta, lepka wydzielina utrudnia oczyszczanie oskrzeli, sprzyja zakażeniom i przewlekłemu zapaleniu. Bardzo podobny proces zachodzi w nosie i zatokach przynosowych.
Zatoki są wyścielone nabłonkiem oddechowym, który produkuje śluz i przesuwa go dzięki ruchowi rzęsek w kierunku jam nosa. U zdrowego człowieka jest to stale działający system samooczyszczania. Śluz wychwytuje zanieczyszczenia, drobnoustroje i alergeny, a następnie jest przesuwany w stronę gardła. U chorego na mukowiscydozę wydzielina staje się gęsta i trudna do przesunięcia. Rzęski nie są w stanie skutecznie jej transportować, ujścia zatok łatwo się blokują, a w zamkniętych przestrzeniach powstają warunki sprzyjające przewlekłemu zapaleniu, zakażeniom i tworzeniu biofilmu bakteryjnego.
W mukowiscydozie często obserwuje się również zmiany anatomiczne zatok, takie jak niedorozwój niektórych zatok, aplazja zatoki czołowej, hipoplazja zatok klinowych lub zmiany w obrębie zatok szczękowych. U części pacjentów mogą powstawać mukocele, czyli torbielowate poszerzenia zatok wypełnione śluzem, będące konsekwencją zablokowania odpływu wydzieliny. Mukocele mogą powodować silne bóle głowy, ucisk, przemieszczenie struktur sąsiednich, a w niektórych lokalizacjach nawet wytrzeszcz gałki ocznej lub objawy oczodołowe. Są to sytuacje wymagające pilnej oceny specjalistycznej.
Dlaczego pacjent może mieć duże zmiany w zatokach, ale małe objawy?
Jedną z typowych cech przewlekłego zapalenia zatok w mukowiscydozie jest rozbieżność między nasileniem zmian widocznych w badaniach a objawami zgłaszanymi przez pacjenta. W endoskopii nosa lub tomografii komputerowej można stwierdzić znaczną patologię, czasem niemal całkowite zacienienie zatok lub dużą blokadę nosa, podczas gdy pacjent mówi, że „nie jest tak źle”. Wynika to z kilku powodów.
Po pierwsze, objawy często zaczynają się bardzo wcześnie, niekiedy już w dzieciństwie. Dziecko, które od lat oddycha przez częściowo zatkany nos, może nie wiedzieć, że można oddychać inaczej. Dorosły pacjent z CF również może uznać przewlekły katar, osłabiony węch, odchrząkiwanie i spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła za „normalną część choroby”. Po drugie, uwaga pacjenta, rodziców i lekarzy bywa skoncentrowana na płucach, zaostrzeniach, posiewach, antybiotykach i fizjoterapii. Objawy zatokowe mogą schodzić na dalszy plan, dopóki nie staną się bardzo nasilone. Po trzecie, przewlekłe zapalenie zatok w CF może przebiegać nieco inaczej niż ostre zapalenie zatok u osoby bez mukowiscydozy. Nie zawsze dominuje silny ból twarzy. U dzieci jednym z głównych objawów może być kaszel, zwłaszcza nocny lub poranny, związany ze spływaniem wydzieliny.
W praktyce oznacza to, że samo pytanie „czy nos jest zatkany?” może być niewystarczające. Warto pytać konkretnie: czy dziecko śpi z otwartą buzią, czy chrapie, czy ma poranny kaszel, czy często odchrząkuje, czy ma nieprzyjemny zapach z ust, czy gorzej czuje zapachy, czy jedzenie smakuje słabiej, czy występują bóle głowy, czy po włączeniu modulatora pojawiło się uczucie „odblokowania nosa”. U dorosłych warto pytać także o jakość snu, tolerancję wysiłku, węch, smak, wydzielinę spływającą po tylnej ścianie gardła i wpływ objawów zatokowych na codzienną aktywność.
Objawy, które powinny zwrócić uwagę
Polipy nosa i przewlekłe zapalenie zatok w mukowiscydozie mogą dawać objawy bardzo wyraźne, ale mogą też przebiegać podstępnie. Do typowych objawów należą przewlekła niedrożność nosa, oddychanie przez usta, chrapanie, nosowanie, pogorszenie jakości snu, gęsta wydzielina w nosie, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, częste odchrząkiwanie, kaszel nasilający się po położeniu, poranny kaszel, nieprzyjemny zapach z ust, uczucie pełności lub rozpierania w twarzy, nawracające bóle głowy, pogorszenie węchu i smaku oraz większa skłonność do zaostrzeń infekcyjnych.
U dzieci objawy mogą być mniej typowe. Dziecko może nie skarżyć się na ból zatok, ale może stale oddychać przez usta, spać niespokojnie, chrapać, mieć przewlekły kaszel, często pociągać nosem, mówić przez nos lub gorzej jeść z powodu osłabionego węchu i smaku. Długotrwała niedrożność nosa może wpływać na jakość snu, koncentrację, zmęczenie i ogólne funkcjonowanie w ciągu dnia.
Pilnej konsultacji wymagają objawy sugerujące powikłania lub nietypowy przebieg choroby zatok. Należą do nich: silny ból głowy inny niż dotychczas, obrzęk okolicy oka, ból przy ruchach gałki ocznej, podwójne widzenie, pogorszenie widzenia, wytrzeszcz, wysoka gorączka z pogorszeniem stanu ogólnego, sztywność karku, zaburzenia świadomości, jednostronny narastający ból twarzy, znaczne krwawienie z nosa, ropna wydzielina z wyraźnym pogorszeniem stanu pacjenta oraz nagłe pogorszenie u osoby po przeszczepieniu płuc lub w immunosupresji.
Nos i zatoki jako rezerwuar bakterii
W mukowiscydozie zatoki przynosowe mogą pełnić rolę rezerwuaru drobnoustrojów istotnych dla całego układu oddechowego. Dotyczy to szczególnie Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus. U pacjentów z CF bakterie te mogą kolonizować zarówno górne, jak i dolne drogi oddechowe. Zalegająca wydzielina, biofilm bakteryjny, utrudniony odpływ śluzu i słaba penetracja leków do nieotwartych zatok sprawiają, że leczenie zakażeń zatok bywa trudne, przewlekłe i nawrotowe.
Warto jednak bardzo precyzyjnie rozumieć pojęcie biofilmu. Biofilm nie jest absolutnie nieprzepuszczalną „ścianą”, przez którą antybiotyk nigdy nie przechodzi. Jest raczej strukturą biologiczną, która utrudnia działanie układu odpornościowego i zmniejsza skuteczność antybiotykoterapii. Bakterie w biofilmie mogą być mniej wrażliwe na leczenie, lepiej chronione przed mechanizmami obronnymi organizmu i trudniejsze do całkowitej eradykacji. Dlatego dodatni posiew z nosa lub zatok u pacjenta z CF powinien być interpretowany w kontekście całej sytuacji klinicznej: objawów, historii wcześniejszych posiewów, stanu płuc, wyników posiewów z dolnych dróg oddechowych, stosowanego leczenia, obecności polipów, wcześniejszych operacji zatok i aktualnej terapii modulatorem CFTR.
Nie każdy dodatni posiew z nosa oznacza konieczność agresywnego leczenia. Jednocześnie nie należy lekceważyć zatok jako potencjalnego źródła przewlekłej kolonizacji lub ponownego zakażania dolnych dróg oddechowych. U części pacjentów dobra kontrola choroby zatokowej może wspierać kontrolę choroby oskrzelowo-płucnej, zwłaszcza w kontekście Pseudomonas aeruginosa, przewlekłych zaostrzeń, eradykacji bakterii lub przygotowania do przeszczepienia płuc.
Co zmieniły modulatory CFTR?
Modulatory CFTR są lekami wpływającymi na ilość lub funkcję białka CFTR. Nie działają u wszystkich pacjentów z mukowiscydozą, ponieważ ich skuteczność zależy od rodzaju wariantów genu CFTR oraz od tego, czy organizm wytwarza białko, którego funkcję można poprawić. Do najważniejszych terapii należą iwakaftor, lumakaftor/iwakaftor, tezakaftor/iwakaftor oraz elexacaftor/tezakaftor/ivakaftor. W ostatnich latach pojawiła się również nowsza terapia trójskładnikowa vanzacaftor/tezakaftor/deutivacaftor, znana pod nazwą Alyftrek. Została ona zarejestrowana w USA i w Unii Europejskiej dla określonych grup pacjentów, ale sama rejestracja leku nie oznacza automatycznie jego refundacji i praktycznej dostępności w każdym kraju.
Największą zmianę kliniczną dla dużej grupy pacjentów przyniosła terapia elexacaftor/tezakaftor/ivakaftor, znana w Europie jako Kaftrio stosowane razem z iwakaftorem, a w USA jako Trikafta. Jej wpływ na funkcję płuc, stężenie chlorków w pocie, masę ciała, częstość zaostrzeń i jakość życia jest szeroko opisywany. Z punktu widzenia polipów nosa i zatok szczególnie istotne jest jednak to, że poprawa funkcji CFTR zachodzi także w nabłonku górnych dróg oddechowych. Oznacza to, że modulator może wpływać na podstawowy mechanizm choroby zatokowej: lepkość śluzu, nawodnienie wydzieliny, transport śluzowo-rzęskowy, środowisko mikrobiologiczne i przewlekły stan zapalny.
Badania opublikowane w ostatnich latach wskazują, że po rozpoczęciu leczenia ETI wielu pacjentów zgłasza poprawę drożności nosa, zmniejszenie wydzieliny, mniej spływania po tylnej ścianie gardła, mniej objawów przewlekłego zapalenia zatok i lepszą jakość życia w zakresie objawów sinonasalnych. W badaniach obrazowych i endoskopowych obserwowano również poprawę obiektywnych cech choroby zatok. U części pacjentów opisywano zmniejszenie nasilenia polipowatości. Jednocześnie wyniki dotyczące węchu są mniej jednoznaczne: część chorych subiektywnie czuje poprawę, ale testy psychofizyczne mogą nadal wykazywać utrzymujące się zaburzenia węchu.
To ma duże znaczenie praktyczne. Pacjent może po modulatorze lepiej oddychać przez nos, mieć mniej wydzieliny i mniej kaszlu związanego ze spływaniem wydzieliny, a mimo to nadal mieć nieprawidłowy obraz zatok lub zaburzenia węchu. Może też być odwrotnie: pacjent zgłasza umiarkowaną poprawę, ale endoskopia i obrazowanie pokazują znaczną redukcję obrzęku, wydzieliny lub polipów. Dlatego ocena skuteczności leczenia nie powinna opierać się wyłącznie na jednym parametrze. Najlepiej łączyć objawy pacjenta, badanie laryngologiczne, endoskopię, ewentualnie obrazowanie, mikrobiologię i dane pulmonologiczne.
Czy Kaftrio może zmniejszać polipy nosa?
U części pacjentów tak, ale należy to formułować ostrożnie. Dostępne dane sugerują, że wysokoefektywna terapia modulatorowa może zmniejszać nasilenie choroby nosa i zatok, a w niektórych przypadkach również ograniczać polipowatość. Nie jest to jednak efekt gwarantowany. Modulator CFTR nie jest lekiem ukierunkowanym wyłącznie na polipy nosa. Jego celem jest poprawa funkcji białka CFTR, a wpływ na polipy jest konsekwencją poprawy środowiska nabłonkowego, zmniejszenia lepkości wydzieliny, poprawy oczyszczania śluzowo-rzęskowego i zmniejszenia przewlekłego zapalenia.
U pacjenta z wczesną, mniej utrwaloną chorobą zatokową poprawa po modulatorze może być bardzo wyraźna. U pacjenta, u którego zatoki są od wielu lat przebudowane, ujścia zatok trwale zwężone, błona śluzowa znacznie zmieniona, a polipy duże i mechanicznie blokujące przewody nosowe, modulator może poprawić objawy, ale nie zawsze doprowadzi do pełnego cofnięcia zmian. U części chorych mimo leczenia przyczynowego nadal potrzebne będą irygacje, leki donosowe, antybiotykoterapia w zaostrzeniach, ocena laryngologiczna, a czasem operacja zatok.
Kaftrio i inne wysokoefektywne modulatory CFTR mogą korzystnie wpływać na nos i zatoki, ale nie należy traktować ich jako automatycznego zamiennika opieki laryngologicznej. Poprawa po modulatorze jest bardzo ważna, lecz wymaga monitorowania, zwłaszcza u osób z wcześniejszymi polipami, operacjami zatok, przewlekłą kolonizacją Pseudomonas aeruginosa, mukocele, ciężką niedrożnością nosa lub znacznymi zaburzeniami węchu.
Czy w dobie modulatorów nadal potrzebny jest laryngolog?
Tak. Wysokoefektywne modulatory CFTR zmniejszyły obciążenie chorobą u wielu pacjentów, ale nie zastąpiły całości opieki laryngologicznej. Laryngolog pozostaje ważną częścią zespołu opiekującego się pacjentem z mukowiscydozą, szczególnie jeśli występują polipy nosa, przewlekła niedrożność nosa, częste bóle głowy, zaburzenia węchu, nawracające zaostrzenia zatokowe, dodatnie posiewy z nosa lub zatok, podejrzenie rezerwuaru Pseudomonas aeruginosa albo pogorszenie objawów mimo leczenia modulatorem.
Rola laryngologa w erze modulatorów powinna przesuwać się od leczenia wyłącznie interwencyjnego do bardziej świadomego monitorowania. Warto znać stan wyjściowy pacjenta przed rozpoczęciem terapii lub w jej wczesnym okresie, a następnie ocenić, czy leczenie przyczynowe rzeczywiście poprawiło drożność nosa, obraz endoskopowy, ilość wydzieliny, nasilenie polipów i jakość życia. Taka ocena pomaga zdecydować, czy kontynuować dotychczasowe leczenie miejscowe, czy można je uprościć, czy potrzebna jest tomografia komputerowa, czy operację można odroczyć, czy przeciwnie – mimo leczenia modulatorem choroba zatokowa wymaga aktywnej interwencji.
Dobrze prowadzona opieka laryngologiczna nie polega wyłącznie na kwalifikacji do operacji. Obejmuje ocenę błony śluzowej, drożności nosa, obecności polipów, charakteru wydzieliny, objawów infekcyjnych, wpływu choroby zatok na sen i węch, techniki płukania nosa, zasad higieny sprzętu do irygacji oraz interpretacji wyników posiewów. U pacjenta z CF te elementy są równie ważne jak sam opis „polipy obecne” albo „polipów nie stwierdzono”.
Diagnostyka: endoskopia, posiewy i tomografia
Podstawą oceny polipów nosa jest badanie laryngologiczne, najlepiej z endoskopią nosa. Rynoskopowe obejrzenie nosa może dostarczyć podstawowych informacji, ale jest mniej dokładne niż endoskopia. Endoskopia nosa pozwala ocenić błonę śluzową, przewody nosowe, polipy, obrzęk, wydzielinę ropną, strupy, drożność nosa i zmiany w okolicy ujść zatok. U małych dzieci, które źle tolerują sztywny endoskop, można zastosować nasofiberoskopię, czyli badanie cienkim, giętkim endoskopem.
U pacjentów z mukowiscydozą bardzo ważna jest mikrobiologia. Jeśli podejrzewa się zaostrzenie bakteryjne, materiał do posiewu powinien być pobrany w sposób możliwie wiarygodny, najlepiej z okolicy małżowiny nosowej środkowej lub innego miejsca wskazanego przez laryngologa. Przypadkowy wymaz z przedsionka nosa może nie odzwierciedlać rzeczywistej mikrobiologii zatok. Wynik posiewu powinien być interpretowany przez lekarza w kontekście objawów, wcześniejszych wyników, antybiotykoterapii, historii kolonizacji i stanu dolnych dróg oddechowych.
Tomografia komputerowa zatok jest bardzo ważnym badaniem, ale nie powinna być wykonywana automatycznie przy każdym katarze. Jest szczególnie przydatna, gdy objawy są przewlekłe, gdy planowane jest leczenie operacyjne, gdy podejrzewa się mukocele, powikłania oczodołowe lub wewnątrzczaszkowe, znaczne zmiany anatomiczne albo gdy obraz endoskopowy nie tłumaczy dolegliwości. Dla chirurga tomografia jest również „mapą” anatomiczną, która pozwala ocenić zatoki, sitowie, zatoki szczękowe, klinowe, czołowe oraz potencjalne warianty anatomiczne zwiększające ryzyko zabiegu.
Leczenie zachowawcze: irygacje nosa
Jednym z podstawowych elementów leczenia zachowawczego przewlekłej choroby nosa i zatok w mukowiscydozie są irygacje nosa. Płukanie pomaga mechanicznie usuwać gęstą wydzielinę, strupy, alergeny, zanieczyszczenia i część materiału zapalnego. Może poprawiać komfort oddychania, zmniejszać spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła i ułatwiać działanie leków miejscowych.
W mukowiscydozie płukanie większą objętością roztworu, na przykład z użyciem butelki irygacyjnej, może być skuteczniejsze niż zwykły spray. Spray może nawilżyć przednie części nosa, ale zwykle nie dociera tak skutecznie do głębszych przestrzeni jam nosa i okolic ujść zatok. U pacjentów z CF często preferowane są roztwory soli hipertonicznej, choć wybór stężenia powinien być dopasowany do tolerancji pacjenta, wieku, stanu błony śluzowej i zaleceń lekarza. Niektórzy pacjenci dobrze tolerują sól hipertoniczną, inni odczuwają pieczenie, podrażnienie lub dyskomfort.
Technika płukania ma duże znaczenie. Należy stosować wodę bezpieczną mikrobiologicznie – przegotowaną i ostudzoną, sterylną lub zgodną z instrukcją producenta preparatu. Sprzęt do irygacji powinien być regularnie myty, suszony i wymieniany zgodnie z zaleceniami. U pacjentów z mukowiscydozą higiena sprzętu ma szczególne znaczenie, ponieważ niedokładnie czyszczone butelki, końcówki lub pojemniki mogą stać się źródłem drobnoustrojów.
Warto też pamiętać, że skuteczność płukania zatok jest większa po operacyjnym poszerzeniu dostępu do zatok, jeśli taka operacja była konieczna. U pacjenta nieoperowanego płyn dociera głównie do jam nosa i okolic ujść zatok, ale może nie penetrować zamkniętych lub silnie zwężonych zatok. Po szerokim otwarciu zatok irygacje i leki miejscowe mogą skuteczniej docierać do przestrzeni objętych chorobą.
Steroidy donosowe i leczenie przeciwzapalne
Donosowe glikokortykosteroidy mogą być stosowane u części pacjentów z mukowiscydozą, zwłaszcza gdy występuje obrzęk błony śluzowej, współistniejąca alergia, astma, eozynofilia lub klasyczny komponent polipowatości. Nie należy jednak zakładać, że odpowiedź na steroidy będzie taka sama jak u pacjentów z typową polipowatością nosa bez CF. W mukowiscydozie przewlekłe zapalenie zatok ma często profil bardziej neutrofilowy, z większą rolą gęstej wydzieliny, zakażenia i biofilmu. Dlatego sama steroidoterapia może przynieść ograniczoną poprawę, szczególnie jeśli głównym problemem jest mechaniczna blokada zatok przez gęstą wydzielinę, polipy lub utrwalone zmiany anatomiczne.
Steroidy donosowe powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza, we właściwej technice i odpowiednio długo, bo ich działanie nie jest natychmiastowe. U części pacjentów korzystniejsze mogą być preparaty w formie kropli, aerozolu lub płukania z dodatkiem leku, ale takie schematy powinny być ustalane przez lekarza. Nie należy samodzielnie zwiększać dawek ani stosować przewlekle steroidów ogólnych bez ścisłego nadzoru specjalisty.
Antybiotyki ogólne i miejscowe
Antybiotykoterapia ogólna w przewlekłym zapaleniu zatok u pacjentów z mukowiscydozą powinna być stosowana przede wszystkim w zaostrzeniach i możliwie na podstawie posiewu. Nie należy traktować antybiotyku jako prostego sposobu na „wyleczenie zatok”, ponieważ w przewlekłej chorobie zatokowej ważną rolę odgrywają nie tylko bakterie, ale również zaburzona funkcja nabłonka, gęsta wydzielina, blokada odpływu, stan zapalny i biofilm. Antybiotyk może przynieść poprawę w zaostrzeniu, zmniejszyć ilość ropnej wydzieliny i ograniczyć objawy, ale bez poprawy drenażu zatok efekt bywa krótkotrwały.
Miejscowe antybiotyki do nosa i zatok nie powinny być traktowane jako rutynowe leczenie pierwszego wyboru ani stosowane samodzielnie przez pacjenta. Największe uzasadnienie mają u wybranych chorych, na podstawie wyników posiewów i decyzji lekarza, zwłaszcza po operacyjnym otwarciu zatok, gdy lek ma większą szansę dotrzeć do zmienionych chorobowo przestrzeni. W praktyce większe znaczenie mają irygacje lub nebulizacje niż zwykły spray, ponieważ aerozol może nie dotrzeć odpowiednio głęboko do zatok. W leczeniu miejscowym u pacjentów z Pseudomonas aeruginosa opisywano stosowanie antybiotyków aktywnych wobec tej bakterii, takich jak kolistyna czy tobramycyna, ale zawsze powinno to być leczenie prowadzone pod kontrolą lekarza.
Dornaza alfa w leczeniu zatok
Dornaza alfa jest dobrze znana pacjentom z mukowiscydozą jako lek wziewny stosowany w leczeniu choroby oskrzelowo-płucnej. Jej mechanizm polega na rozkładaniu zewnątrzkomórkowego DNA, które pochodzi między innymi z rozpadających się neutrofili i zwiększa lepkość wydzieliny. W kontekście zatok dornaza alfa była badana jako leczenie miejscowe u wybranych pacjentów, zwłaszcza po wcześniejszym leczeniu operacyjnym, gdy lek może lepiej dotrzeć do zatok.
Nie jest to jednak standardowa domowa terapia do samodzielnego włączania. Decyzja o takim leczeniu musi należeć do lekarza, który ocenia wskazania, sposób podania, bezpieczeństwo i spodziewane korzyści. W praktyce największy sens ma rozważanie takich metod u pacjentów z ciężką, przewlekłą chorobą zatokową, nawracającą gęstą wydzieliną i po operacyjnym poszerzeniu dostępu do zatok.
Leczenie operacyjne: czy FESS nadal ma znaczenie?
Leczenie operacyjne zatok nadal ma znaczenie w mukowiscydozie, choć jego miejsce w erze modulatorów CFTR może się zmieniać. U części pacjentów po rozpoczęciu leczenia elexacaftor/tezakaftor/ivakaftor objawy zatokowe zmniejszają się na tyle, że operację można odroczyć albo nie jest ona potrzebna. U innych, zwłaszcza z dużymi polipami, utrwaloną blokadą zatok, mukocele, przewlekłą ropną wydzieliną, znaczną niedrożnością nosa, częstymi zaostrzeniami lub trudną mikrobiologią, chirurgia może pozostać ważnym elementem leczenia.
W mukowiscydozie zakres operacji zatok bywa inny niż w typowym przewlekłym zapaleniu zatok u pacjentów bez CF. Celem nie jest wyłącznie usunięcie polipów ani wykonanie minimalnego zabiegu „czynnościowego”. Celem jest stworzenie możliwie dobrych warunków do odpływu wydzieliny, płukania zatok i podawania leków miejscowych. W wybranych przypadkach oznacza to szerokie otwarcie przestrzeni zatok, tak aby zmniejszyć zaleganie śluzu i poprawić dostęp leczenia miejscowego. U części pacjentów może być potrzebna także korekcja skrzywionej przegrody nosa lub inne procedury poprawiające drożność jam nosa.
Nie należy jednak przedstawiać operacji jako rozwiązania definitywnego. U pacjentów z mukowiscydozą przewlekła choroba zatok wynika z podstawowego defektu CFTR i ma tendencję do nawrotów. Operacja może przynieść znaczną poprawę oddychania, jakości życia, skuteczności płukania i leczenia miejscowego, a w niektórych sytuacjach może pomóc w kontroli zakażeń. Nie oznacza jednak, że choroba zostaje całkowicie wyleczona. Pacjent po operacji zwykle nadal wymaga regularnej higieny nosa, kontroli laryngologicznej i leczenia dostosowanego do aktualnego stanu.
Leczenie operacyjne a przeszczepienie płuc
Szczególną grupę stanowią pacjenci kwalifikowani do przeszczepienia płuc lub pacjenci po transplantacji. U nich zatoki przynosowe mogą być ważnym rezerwuarem bakterii, które potencjalnie mogą mieć znaczenie dla zakażeń dolnych dróg oddechowych lub przeszczepionego narządu. Dlatego leczenie zatok, w tym leczenie operacyjne, może mieć znaczenie nie tylko dla komfortu oddychania przez nos, ale także dla strategii ograniczania obciążenia mikrobiologicznego.
Decyzja o czasie operacji zatok u pacjenta przed transplantacją lub po transplantacji jest bardzo indywidualna. U części chorych ciężka niewydolność oddechowa przed przeszczepieniem zwiększa ryzyko znieczulenia ogólnego, dlatego zabieg może być odroczony do okresu po transplantacji, gdy stan ogólny pozwala bezpieczniej przeprowadzić operację. U innych pacjentów leczenie zatok przed transplantacją może być rozważane jako element przygotowania. Takie decyzje powinny zapadać w zespole specjalistów: pulmonologa, laryngologa, anestezjologa i zespołu transplantacyjnego.
Węch, smak i jedzenie
Węch jest często niedocenianym elementem jakości życia pacjentów z mukowiscydozą. Pogorszenie węchu może zmniejszać przyjemność jedzenia, obniżać apetyt, wpływać na wybory żywieniowe i pogarszać ogólne samopoczucie. Dla pacjentów z CF, u których utrzymanie dobrego stanu odżywienia jest jednym z filarów leczenia, ma to realne znaczenie kliniczne.
Upośledzenie węchu może wynikać z kilku mechanizmów: mechanicznej niedrożności nosa przez polipy i obrzęk, zalegania wydzieliny, przewlekłego zapalenia błony śluzowej, zmian w obrębie okolicy węchowej, a także długotrwałego uszkodzenia nabłonka węchowego. Poprawa drożności nosa po modulatorze CFTR może sprawić, że pacjent lepiej czuje zapachy i smaki, ale nie zawsze dochodzi do pełnej normalizacji węchu. Badania wskazują, że subiektywna poprawa może być większa niż poprawa mierzona obiektywnymi testami węchu.
W praktyce warto o to pytać. Jeśli pacjent po rozpoczęciu Kaftrio mówi, że jedzenie „smakuje inaczej”, może to wynikać z poprawy drożności nosa, lepszego dostępu cząsteczek zapachowych do okolicy węchowej, poprawy węchu retronasalnego, zmniejszenia przewlekłej wydzieliny lub zmiany stanu zapalnego. Jeśli natomiast mimo poprawy oddychania przez nos węch nadal jest słaby, nie musi to oznaczać, że leczenie „nie działa”. Może wskazywać na utrwalony problem wymagający odrębnej oceny laryngologicznej.
Mikrobiom zatok w erze modulatorów
Jednym z najciekawszych pytań ostatnich lat jest to, czy modulatory CFTR tylko poprawiają objawy, czy rzeczywiście zmieniają środowisko mikrobiologiczne nosa i zatok. Dostępne dane sugerują, że terapia elexacaftor/tezakaftor/ivakaftor może zmniejszać obciążenie patogennymi bakteriami i całkowitą masę bakteryjną w górnych drogach oddechowych, ale znaczenie kliniczne tych zmian jest nadal badane. Nie można zakładać, że modulator automatycznie prowadzi do pełnej eradykacji Pseudomonas aeruginosa lub innych drobnoustrojów z zatok.
Dla pacjenta oznacza to, że poprawa samopoczucia i drożności nosa nie zawsze równa się całkowitemu ustąpieniu problemu mikrobiologicznego. Z drugiej strony dodatni posiew bez objawów i bez pogorszenia klinicznego nie zawsze wymaga takiego samego postępowania jak objawowe zaostrzenie. W erze modulatorów potrzebna jest bardziej precyzyjna interpretacja: skąd pobrano materiał, czy są objawy, czy bakteria występowała wcześniej, czy dotyczy także dolnych dróg oddechowych, czy pojawiła się oporność, czy pacjent ma polipy, czy był operowany, czy wykonuje irygacje i czy aktualnie przyjmuje modulator CFTR.
Czy po poprawie można odstawić płukanie nosa lub leki donosowe?
Nie należy robić tego samodzielnie. Poprawa po modulatorze może być bardzo wyraźna i naturalnie skłaniać pacjentów do ograniczania liczby codziennych terapii. To zrozumiałe, bo leczenie mukowiscydozy jest obciążające czasowo, organizacyjnie i psychicznie. Jednak decyzja o zmniejszeniu częstotliwości irygacji, odstawieniu leku donosowego lub zmianie leczenia miejscowego powinna być podjęta wspólnie z lekarzem prowadzącym lub laryngologiem.
U części pacjentów po stabilnej poprawie możliwe będzie uproszczenie terapii. U innych przerwanie płukania nosa może doprowadzić do nawrotu zalegania wydzieliny, pogorszenia drożności nosa, nasilenia spływania po tylnej ścianie gardła i zaostrzenia objawów. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z wcześniejszymi dużymi polipami, mukocele, operacjami zatok, przewlekłym Pseudomonas aeruginosa, ciężkimi zmianami w tomografii lub istotnymi zaburzeniami węchu.
Najrozsądniejsze podejście polega na ocenie efektu leczenia: jeśli pacjent czuje się lepiej, ma lepszy obraz endoskopowy, mniej wydzieliny, mniej obrzęku i stabilną sytuację mikrobiologiczną, można rozważyć zmianę schematu. Jeśli poprawa jest tylko subiektywna albo nie była kontrolowana laryngologicznie, odstawianie leczenia może być przedwczesne.
Polipy nosa u dzieci leczonych modulatorem CFTR
Włączenie modulatorów CFTR u coraz młodszych dzieci może w przyszłości zmienić naturalną historię choroby zatokowej w mukowiscydozie. Jeżeli leczenie przyczynowe rozpoczyna się wcześnie, zanim dojdzie do wieloletniej przebudowy błony śluzowej, przewlekłego biofilmu, deformacji zatok, utrwalenia niedrożności i powtarzanych operacji, można oczekiwać łagodniejszego przebiegu choroby nosa i zatok. To logiczna hipoteza i coraz bardziej prawdopodobny kierunek, ale nadal wymaga długoterminowej obserwacji.
Dla rodziców najważniejszy jest praktyczny wniosek: dziecko leczone modulatorem nadal powinno mieć oceniane zatoki, zwłaszcza jeśli wcześniej miało przewlekły katar, polipy nosa, chrapanie, oddychanie przez usta, nawracające bóle głowy, przewlekły kaszel z podejrzeniem spływania wydzieliny, zaburzenia węchu albo dodatnie posiewy. Nie należy automatycznie zakładać, że skoro dziecko przyjmuje Kaftrio i lepiej oddycha, to problem zatok zniknął. Równocześnie nie należy wpadać w drugą skrajność i zakładać, że każdy polip wymaga natychmiastowej operacji. Decyzja powinna wynikać z objawów, endoskopii, mikrobiologii, obrazowania i ogólnego stanu dziecka.
Co nadal pozostaje niewiadomą?
Mimo szybkiego rozwoju wiedzy nadal nie znamy pełnej odpowiedzi na wiele pytań. Nie wiemy dokładnie, u których pacjentów polipy nosa cofną się po modulatorze, a u których pozostaną mimo poprawy ogólnej. Nie wiemy, jak długo należy obserwować pacjenta po rozpoczęciu ETI przed decyzją o operacji, jeśli nie ma pilnych wskazań chirurgicznych. Nie wiemy, czy bardzo wczesne leczenie modulatorem, rozpoczęte u małych dzieci, znacząco zmniejszy częstość polipów nosa i operacji zatok w dorosłości. Nie wiemy również, jaki schemat łączenia modulatorów, irygacji, steroidów, antybiotyków miejscowych, dornazy alfa i chirurgii będzie najlepszy dla poszczególnych podgrup pacjentów.
To jednak nie jest powód do pesymizmu. Przeciwnie – po raz pierwszy w historii mukowiscydozy mamy leczenie, które może wpływać na podstawowy mechanizm choroby również w górnych drogach oddechowych. Najważniejsze jest teraz, aby nie przenieść starych błędów w nową epokę. Dawniej błędem było niedocenianie zatok, bo „najważniejsze są płuca”. Dziś błędem byłoby niedocenianie zatok, bo „modulator wszystko załatwi”. Ani jedno, ani drugie nie jest prawdą.
Podsumowanie
Polipy nosa w mukowiscydozie są jednym z możliwych objawów przewlekłej choroby nosa i zatok, wynikającej z zaburzonej funkcji CFTR, gęstej wydzieliny, upośledzonego transportu śluzowo-rzęskowego, przewlekłego zapalenia, zakażeń, biofilmu i przebudowy błony śluzowej. Przewlekłe zapalenie zatok jest bardzo częste u pacjentów z CF, natomiast same polipy nosa występują u części chorych, a nie u wszystkich.
Wysokoefektywne modulatory CFTR, szczególnie elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, zmieniły leczenie mukowiscydozy i coraz wyraźniej pokazują korzystny wpływ także na górne drogi oddechowe. U wielu pacjentów poprawiają drożność nosa, zmniejszają objawy przewlekłego zapalenia zatok, poprawiają jakość życia, obraz endoskopowy i obrazowanie zatok. U części chorych mogą również zmniejszać nasilenie polipowatości nosa. Nie jest to jednak efekt pewny u każdego pacjenta i nie oznacza, że można zrezygnować z opieki laryngologicznej.
Najlepsze efekty daje podejście zintegrowane: leczenie przyczynowe, jeśli pacjent się do niego kwalifikuje; regularna opieka w ośrodku mukowiscydozy; świadoma kontrola laryngologiczna; dobrze wykonywane irygacje nosa; rozsądne stosowanie leków miejscowych; właściwa diagnostyka mikrobiologiczna; oraz indywidualna decyzja o ewentualnym leczeniu operacyjnym. W erze modulatorów CFTR zatoki nie stają się mniej ważne. Stają się bardziej możliwe do skutecznej kontroli.
Źródło
Opracowano na podstawie rozdziału „Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych u chorych na mukowiscydozę” autorstwa dr. hab. n. med. Tomasza Gotliba w monografii „Mukowiscydoza – choroba wieloukładowa” pod redakcją prof. dr hab. n. med. Doroty Sands, Termedia, 2021, w którym opisano częstość objawów przewlekłego zapalenia zatok w CF, odmienny profil zapalenia, około 20% częstość polipów nosa, rolę Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus, znaczenie irygacji, leczenia miejscowego i leczenia operacyjnego.
Wykorzystano także aktualne dane dotyczące wpływu terapii elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor na chorobę zatokową, węch i mikrobiom sinonasalny u pacjentów z mukowiscydozą, w tym przegląd Medical Research Archives z 2025 roku, w którym wskazano na poprawę objawów, jakości życia, obrazu radiologicznego i endoskopowego, przy mniej jednoznacznej poprawie obiektywnie mierzonego węchu.
Uwzględniono również informacje rejestracyjne dotyczące nowszej terapii vanzacaftor/tezacaftor/deutivacaftor, znanej jako Alyftrek: według dokumentacji FDA lek jest wskazany w USA dla pacjentów z CF od 6. roku życia z co najmniej jedną mutacją F508del lub inną mutacją odpowiadającą na leczenie, natomiast EMA wskazuje stosowanie u osób od 6. roku życia z co najmniej jedną mutacją CFTR niebędącą mutacją klasy I.